С професор Коста Костов разговаря Георги Лозанов: 

Проф. Костов, скандалът с „Пирогов” политически ли беше или професионален? Има ли невинни в него?

Скандалът има две страни – политическа, доколкото се атакуват порочни практики, провеждани от години в големи болнични структури, чиито ръководители се ползват от чадъра на изпълнителната власт – отколешна традиция на кадровата политика в здравеопазването. Осветяването на подобни практики е политическо действие, защото идва от министъра на здравеопазването, който е политически субект.

Професионална, защото разкрива злоупотреби, които създават негативни обществени настроения спрямо медицинската гилдия и рушат доверието между медици и пациенти. Злоупотребите водят до най-високия процент доплащане на медицински услуги от джоба на осигурения българин – без той да има вина нито за недостатъчния размер на осигуровките, които не стигат за покриване на всички разходи, нито за порочните практики, които компенсират недостига върху неговия гръб.

За съжаление протестът на колегите от „Пирогов“ не се съсредоточи в проблемите на лечебното здравеопазване, а се ограничи до защита на личностни и конкретни болнични интереси, поради което не срещна еднозначна подкрепа от обществото. Пригласяше и БЛС в конфликт на интереси, доколкото двама от ръководителите на съюза са кадри на „Пирогов“. Ако си послужа с поетична метафора – не се захванаха с тигъра, а с котката на тигъра.

Името Ви се обсъждаше за служебен министър в ресора. Ако Ви бяха поканили, щяхте ли веднага да се заемете с добре известния проблем с „мъртвите души” по клиничните пътеки? Как може да се постигне справедливост, така че една или две болници да не изкупуват греховете на всички?

Не бих казал, че основният проблем на системата са „мъртвите души“, защото тази злоупотреба е по-скоро изключение. По-голям проблем е деликатната манипулация с клиничните пътеки, които могат да бъдат моделирани и адаптирани така, че да носят повече финансови приходи при редуцирано качество. Резултатът е манипулирана крайна диагноза, която реализира повече приходи при по-малко разходи. В част от случаите това е в полза на пациента, за да се осъществи необходимия диагностичен и лечебен процес, поради липса на съответната клинична пътека. Това наричам „емпатична манипулация“, вината за която трябва да се търси в системата. В други, по-чести случаи, които наричам „прагматична манипулация“, това се прави в полза на болницата, а не за пациента и обществото на осигурените.

Справедливост може да се постигне в реализиране на строг качествен контрол в работата по клинични пътеки, какъвто липсва. НЗОК извършва неефективен и формален контрол, който не е съсредоточен върху качеството на извършената дейност и така улеснява манипулациите. Контролните органи на НЗОК бяха закрити, за да не пречат на политическите манипулации с парите на здравноосигурените.

Работа на кого е било да се предвиди нова клинична пътека за пост-Ковид синдрома и защо това не се е случило?

Клинична пътека във фазата след остър Ковид-19 не е необходима и това е опит за реализиране на допълнителни печалби в болниците. Такава пътека е необходима само за физиотерапевтичните звена. Ежедневно преглеждам минимум 8-10 болни със „Синдром след остър Ковид-19“ и не ми се налага да хоспитализирам някого, въпреки че през кабинета ми са минали вече над 500 преболедували. При тези пациенти е необходима прецизна функционална и образна оценка, след което следва терапевтичен пакет – медикаментозна терапия (ако е необходима), физио- и кинезитерапия (задължителна), кислородотерапия при нужда. По изключение – болнична терапия. Грижата за пост-Ковид болните е ангажимент на специализирана амбулаторна практика и въвеждането на клинична пътека според мен е каприз, който ще лиши от финансов ресурс амбулаторната помощ и ще го пренасочи необосновано към болничната.

Защо едни клинични пътеки са щедро финансирани от Здравната каса, а други – примерно в пулмологията, педиатрията или инфекциозните болести са недофинансирани? Това има ли връзка с нивото на научните изследвания в съответната област?

Въпрос на дългогодишно успешно лобиране в системата на здравеопазване, осъществено както „отгоре“ – от управленския екип на министерството и здравната каса (припомнете си ръководните кадри в МЗ и НЗОК), така и „отдолу“ – от ръководните екипи на дружествата по съответните специалности. Науката няма нищо общо в този процес, защото тя не дели пациентите на по-болни и по-малко болни, нито разделя специалностите на привилегировани и дискриминирани. Разликите във финансирането на клиничните пътеки в отделните специалности са драстични и не подлежат на никаква научна обосновка. Веднъж стартирал, този процес е необратим, защото е залегнал в политиките на всички нива и е формирал твърде много заинтересовани, за да очакваме промени. Парадоксите са налични – една и съща по сложност клинична пътека носи повече приходи в една специалност и по-малко в друга. Затова разликите в заплащането между отделните специалности е така голяма. Това стои в основата и на кадровия дисбаланс в здравеопазването.

Започналото, засега „под сурдинка”, разобличаване на лекари заради това, че успяват да печелят добре, не демотивира ли като цяло изпълнението на лекарския дълг? Няма ли риск да го докараме до някаква днешна версия на „врач-вредител”?

Този процес на сриване авторитета на медиците върви от години и в основата му са именно порочните процеси, които превърнаха здравната система в доходоносен бизнес за „феодалите” в нея – те я „опитомиха” в своя полза и си я отглеждат като домашна прислуга. Здравната ни система, както и друг път съм казвал, функционира като лакомо бебе – с огромен апетит и разхлабено дупе. Поради тази незрялост в онтогенезата ние сме на първо място по смъртност на деца и възрастни – при най-много болници, болнични легла и брой хоспитализации на глава от населението.

Лобистки натиск от страна на частните болници или тяхно право е да обслужват главно добре финансирани клинични пътеки, след като са търговски субекти, създадени за да печелят от здравеопазване?

В България здравеопазването се ръководи от политически и съсловни лобита, а не от здравноосигурените граждани и техните интереси. Това личи и от резултатите – частните болници са привилегировани и развиват само печеливши дейности, имат по-ефективно управление, умело манипулират клиничните пътеки, но поради силните лобита ефективно избягват санкциите на НЗОК, затова печелят повече. Държавните болници развиват всички лечебни дейности, управлението е разбираемо по-неефективно, също манипулират клинични пътеки, но получават по-тежки санкции от НЗОК и поради различни зависимости разпиляват повече от финансовите постъпления и затова са по-губещи. Едните печелят предвидимо, а другите замитат невидимо. Причините за това разминаване са и в по-ефективното управление на частните болници и по-малкото разхищение на средства. Привилегията на държавните болници е да разпределят обществен ресурс чрез „обществени“ поръчки, които се печелят от близки до властта фирми, при жонглиране с цените, за да се осигуряват комисиони на участниците в „задругата“. Това са механизми, генериращи корупция в държавните болници и зад тези механизми стоят „прегръщани“ от изпълнителната власт началници, поставени на тези места, за да върнат рестото от цената на прегръдката.

Защо бюджетът за здравеопазване у нас непрестанно расте, а услугата не повишава качеството си? Само липсата на баланс в „осребряването” на клиничните пътеки ли е причината?

Защото вместо да се подобрява качеството, расте количеството – на клинични пътеки и на болниците. В България има близо 400 болници и само 10 000 болнични медицински сестри. На една болница се падат средно 25 сестри! Генерираните приходи не отиват за по-добра апаратура, квалификация на кадрите, подобряване на кадровия потенциал, иновации, промени в организацията, разгръщане на слабо финансирани звена – все процеси в полза на качеството, а в други посоки. Очевадно е кои звена са застъпени в частните болници и защо последните не развиват всички клинични специалности, макар да се наричат университетски и многопрофилни. Няма нито една частна белодробна болница и това говори много за оксиморона – солидарно здравеопазване!

Можете ли да препоръчате първи стъпки, с които бъдещото правителство да подобри здравето на здравеопазването ни?

Първата стъпка към промяна е реформиране на БЛС, защото не изпълнява лидерските си функции, не защитава според очакванията интересите на съсловието и често не се допитва до него при вземане на решения. Трудно балансира между политическата конюнктура и съсловните интереси. Ако редактирам метафората, която използвах по-горе, БЛС по-често гали тигъра и подритва котката.

Втората стъпка е създаване на експертен съвет към президентската институция, който да обедини усилията на независими национални експерти в организацията на здравеопазването, представители на всички медицински съсловия, на Министерството на здравеопазването и НЗОК за изработване на национална стратегия за реформа в здравеопазването.

Третата стъпка е връщането на НЗОК на обществото чрез изтръгването ѝ от ръцете на изпълнителната власт и възстановяване на нейните функции на обществена институция, контролирана от обществото и здравноосигурените. Това означава възстановяване на нейните ръководни органи в първоначалната им форма – Събрание на представителите на здравноосигурените, Управителен съвет, Контролен съвет, които гарантират обществения контрол. Избирането на управител на НЗОК трябва да става от здравноосигурените чрез конкурс, на който се представят концепции, а не от политиците в парламента. Последното доведе до неправомерно отнемане на близо 2 милиарда лева от касата, т.е. от джоба на здравноосигурените, обявено за противозаконно от Конституционния съд. Парадоксално е, че политизирането на НЗОК направи държавата най-големият и в същото време най-недосегаемият длъжник на обществото.

Четвърта стъпка – закриване на болници, които генерират само разходи на обществен ресурс и са неефективни за системата. Това ще доведе до концентриране на повече кадрови и финансов потенциал в ефективни структури, което донякъде ще компенсира огромния недостиг на лекари и медицински сестри в България.

Пета стъпка – реформа в системата на специализация, като се осигурят максимално добри условия за квалификацията на младите лекари, което да ги задържи тук.

Шеста стъпка - заплащането на труда на лекари, специалисти по медицински грижи, лаборанти и пр. да се включи в цената на клиничните пътеки, за да се ликвидират огромните разлики в заплащането в различните специалности. Консумативите при реализиране на някои клинични пътеки също да бъдат включени в цената на клиничните пътеки, за да се сведат до минимум доплащанията, които излизат от джоба на пациентите.

Седма стъпка – въвеждане на диагностично-свързани групи, което ще намали възможностите за манипулиране на клиничните пътеки и ще може да бъдат обслужени пациенти, които не се вместват в структурата на настоящите.

Осма стъпка – повишаване на здравната вноска на 10%

Девета стъпка – отклоняване на повече медицински дейности и финансови средства към амбулаторната помощ.