Deutsche Welle: Lekarze i pielęgniarki z Włoch ze zgrozą opowiadali, że w kryzysie koronawirusa nie mają szans uratowania wszystkich pacjentów. Jakie wytyczne obowiązują lekarzy, którzy muszą decydować, kogo uratują, a komu pozwolą umrzeć?

Georg Marckmann*: Istnieją wytyczne w odniesieniu do klasycznych sytuacji w medycynie intensywnej i ratunkowej, czyli w przypadku zmasowanej liczby rannych, gdy dokonując przeglądu pacjentów, przypisuje się ich do odpowiednich kategorii terapii. Czego jednak nie brakuje, to zalecenia, jak zachować się w sytuacji, jaka miała miejsce we Włoszech, tzn. gdy przez epidemię COVID-19 jest tak wielu pacjentów wymagających intensywnej terapii i respiracji, że przekracza to możliwości OIOM.

Triaż to pojęcie z medycyny wojskowej, które oznacza segregację pacjentów. Na jakie kategorie się ich dzieli?

Jest kilka kategorii: chorzy z zagrożeniem życia ratowani są natychmiast. Terapia osób ciężko chorych jest w następnej kolejności, osoby mniej poszkodowane leczone są później, chorych bez szans na przeżycie otacza się wyłącznie opieką i czeka, jak rozwinie się sytuacja. Decydująca w sytuacji, gdy jest bardzo wielu chorych, których nie można otoczyć odpowiednią opieką, jest zmiana podejścia ze skoncentrowanego na jednym pacjencie do podejścia koncentrującego się na grupach czy populacji.

W przypadku koncentracji na jednym pacjencie próbujemy optymalnie ukierunkować terapię na dobrostan i wolę poszczególnych pacjentów. W przypadku podejścia grupowego próbujemy wewnątrz pewnej grupy populacji zapewnić jak najmniejszą liczbę zachorowań lub zgonów. To dla lekarzy i pielęgniarzy ogromny stres, ponieważ nie jest to normalne, przyjęte podejście. Normalnie próbujemy zrobić, co tylko możliwe dla każdego pacjenta. W sytuacjach triażu potrzebne są inne punkty odniesienia.

Naczelną zasadą jest takie działanie, aby jak najwięcej ludzi mogło przeżyć, ponieważ jest to w interesie ogółu. Jeśli zapytalibyśmy ludzi, jak należy podchodzić do takich sytuacji, większość powiedziałaby prawdopodobnie: tak, w takich sytuacjach należy działać w taki sposób, aby w rezultacie przeżyło jak najwięcej ludzi.

Jest Pan przewodniczącym Akademi Etyki w Medycynie. Co etycy w czasie pandemii koronawirusa mogą zrobić dla szpitali?

Nie musimy wcale zaczynać od zera. Austriackie Towarzystwo Medycyny Intensywnej opracowało zalecenia dotyczące intensywnej terapii u pacjentów COVID-19. Podobne wytyczne ma także Szwajcaria. Novum jest zalecenie ze Stanów Zjednoczonych, określające zasady licznych systemów wsparcia, jak komisje etyki czy doradztwo etyczne.

Nie wolno nam osób działających w tak wyjątkowej sytuacji pozostawić samym sobie. Nakazem etyki jest opracowanie zaleceń, jak każda z działających osób ma sobie radzić w sytuacji niedostatecznych zasobów. W Niemczech mamy bardzo dobrze wyposażony system ochrony zdrowia, w którym z reguły nie musimy dokonywać wyboru spośród kilku pacjentów wymagających terapii. Także dla zaufania społeczeństwa ważne jest, że mamy zdefiniowane kryteria i procedury, jak należy zachowywać się w przypadku deficytów grożących podczas intensywnej terapii.

Czy w kryzysie, gdy brak jest respiratorów i miejsc intensywnej terapii, należy leczyć osoby, które najbardziej potrzebują pomocy czy te, które mają najlepsze rokowanie?

Zawsze kierujemy się pilnością działań: kto jest w najcięższym stanie, ten ma dostęp do najintensywniejszych zasobów. W sytuacjach, gdy zasoby te nie wystarczają, przerzucamy się zawsze na segregację wedle szans przeżycia. Tak jest w przypadku triażu i katastrof i tak byłoby najbardziej uzasadnione w sytuacji, gdy mamy zbyt wielu pacjentów wymagających respiracji i jest za mało odpowiedniego sprzętu.

Jak można szybko i z pewnością stwierdzić, który pacjent należy do której grupy?

Ocena rokowania pacjenta ma długą tradycję w intensywnej terapii. Rokowanie pacjentów z COVID-19 jeszcze nie jest takie pewne. Ale są już pierwsze informacje z Włoch o tym, że próbowano ustalić kryteria oceny prawdopodobieństwa zgonu ciężko chorych pacjentów.

Co należałoby zrobić dla lekarzy i personelu pielęgniarskiego?

Chronić go. Wysokim priorytetem powinna być dostępność kombinezonów, maseczek, a tu są niedobory. Decyzja o tym, kogo się będzie ratować, a kogo nie, jest ogromnym psychicznym obciążeniem i dobrze, że są wytyczne co do kryteriów.

Ludzie ci powinni mieć kolegialne wsparcie, żeby nie musiała decydować jedna osoba. Organy doradcze w sprawach etyki nie mogą zadecydować za nich, ale mogą ulżyć nieco całemu zespołowi. Ddla tych, którzy nie radzą sobie z tym obciążeniem, ważne byłoby wsparcie także np. telefoniczne przez psychologów czy duszpasterzy szkolonych na potrzeby interwencyjne.

W Niemczech staramy sie za wszelką cene unikać tak tragicznych decyzji albo je jak najbardziej ograniczyć. Ale gdy taka sytuacja już nastąpi, musimy być dobrze przygotowani i wspierać pracowników służby zdrowia w tych decyzjach. Można też wtedy łatwiej komunikować się z rodzinami. Podnosi to zaufanie w społeczeństwie, że decyzje te, gdy były nieuniknione, zostały podjęte w na drodze transparentnych, sprawiedliwych oraz medycznie i etycznie uzasadnionych procesów.

O jakie kryteria konkretnie chodzi?

W intensywnych terapiach trzeba oceniać szanse powodzenia terapii. Kryterium jest np. stopień niewydolności układu oddechowego. Poza tym trzeba uwzględnić istotne choroby współistniejące, pogarszające rokowanie pacjenta, albo jaki jest jego stan ogólny. Ważne jest także, by zdefiniować, jakie kryteria nie odgrywają żadnej roli: sytuacja rodzinna, status socjalny czy pochodzenie. Nikt nie jest z góry traktowany lepiej albo gorzej; decydujące są tylko i wyłącznie kryteria medyczne. Decyzje podejmuje się na podstawie kryteriów medycznych i etycznych.

Chcesz mieć stały dostęp do naszych treści? Dołącz do nas na Facebooku!

* Prof. dr. med. Georg Marckmann kieruje Instytutem Etyki, Historii i Teorii Medycyny na Uniwersytecie Ludwika Maksymiliana w Monachium i jest przewodniczącym Akademi Etyki w Medycynie.