О том, сколь актуальна для населения промышленно развитых стран проблема избыточного веса, известно всем. В одной только Германии количество очень толстых людей, согласно оценкам, превышает миллион. Избыточный вес - это один из основных факторов риска, когда речь идет о сердечно-сосудистых и раковых заболеваниях, сахарном диабете и остеоартрите, подагре и варикозном расширении вен, апноэ и многих других недугах. Между тем, у этой проблемы есть и еще один важный аспект, о котором обычно забывают, хотя он также связан с медициной: наркоз в ходе хирургических операций. На очередной сессии Немецкого общества анестезиологов и реаниматологов, которая прошла в Лейпциге, этой теме было уделено повышенное внимание.

"Нам все чаще приходится иметь дело с пациентами, вес которых значительно превышает 200 килограммов. Их нельзя оперировать сразу: риск слишком высок", - говорит профессор Рудольф Вайнер (Rudolf Weiner), глава хирургического отделения больницы Заксенхаузен во Франкфурте-на-Майне. Его специальность - так называемая бариатрическая хирургия, то есть операции по искусственному уменьшению (бандажированию или шунтированию) желудка. Это - один из методов терапии морбидного (то есть опасного для здоровья) ожирения.

Понятно, что все пациенты профессора Вайнера страдают ожирением в тяжелой форме. Поэтому ему же приходится их готовить и к другим операциям: ортопеды не могут осуществить имплантацию искусственного тазобедренного или коленного сустава столь тучным пациентам.

Проблемы с интубацией трахеи

В отделении профессора Вайнера в день оперируют до 16-ти таких больных, поэтому оно и оборудовано соответственно: в операционной - особо прочные столы, в палатах и кабинетах - более широкие, чем обычно, койки, стулья и кресла и даже специальные весы со шкалой до 300 килограммов. Перед любым хирургическим вмешательством пациентов тщательно обследуют, тем более что большинство их них страдают сопутствующими заболеваниями: гипертензией, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью.

Ханс-Юрген Дитерих (Hans-Jürgen Dieterich), старший врач отделения анестезиологии Университетской клиники Мюнхена, поясняет: "У таких пациентов ожирением обычно затронуты все ткани и органы, включая и те , что играют ключевую роль при проведении наркоза, - и трахея на всем ее протяжении, и миндалины, и даже щеки. Если об этом заранее не подумать, серьёзные проблемы при введении трубки в трахею неминуемы".

Жировые отложения в области ротоглотки, гортани и трахеи могут серьезно ограничить проходимость дыхательных путей. Поэтому в клиниках, специализирующихся на лечении особо тучных пациентов, помимо стандартных ларингоскопов и бронхоскопов, обязательно имеются особые транстрахеальные проводники и гибкие оптоволоконные световоды с источником холодного света на конце и видеокамерой. Интубационная трубка надевается на такой световод и осторожно продвигается вдоль него, пока не достигнет нужного положения.

Проблемы с дозировкой медикаментов

Но проблемы с интубацией - не единственная трудность, с которой сталкиваются анестезиологи, дающие наркоз тучным пациентам. Затруднения вызывает также правильная дозировка препаратов. Все зависит от механизма действия того или иного медикамента. В одних случаях врач должен ориентироваться на реальный вес больного - предположим, 200 килограммов, в других - на тот вес, который должен был бы иметь здоровый человек такого же телосложения - а это, скажем, 90 килограммов.

"За примерами далеко ходить не надо, - поясняет Ханс-Юрген Дитерих. - Такой препарат как "пропофол", широко используемый для индукции и поддержания анестезии, следует дозировать в соответствии с реальным весом пациента, а, например, миорелаксанты - средства, обеспечивающие расслабление поперечнополосатых мышц и регулирующие их тонус, - нужно дозировать в соответствии с идеальным весом больного". Но соответствующие рекомендации появились в сопроводительной документации к препаратам для анестезии лишь недавно, да и то не ко всем, - сетует Дитерих.

Пациенты, страдающие ожирением в тяжелой форме, должны соблюдать особые предосторожности и после операции. У них чаще развиваются эмболии, поэтому им следует принимать повышенные дозы антикоагулянтов, то есть препаратов, снижающих свертываемость крови и препятствующих образованию тромбов. Кроме того, такие пациенты должны сразу после операции активнее двигаться. "Все это обязаны знать врачи и в обычных клиниках, - подчеркивает Дитерих. - И оборудованы клиники должны быть лучше: им следует иметь световоды для трудных случаев интубации трахеи, и специальные иглы-канюли для инъекций в вену, спрятанную под слоем жира, и более прочные операционные столы, койки, стулья. А еще унитазы усиленной конструкции".

Автор: Владимир Фрадкин
Редактор: Ефим Шуман