系統中的錯誤

今年10月7日，墨西哥上空險些發生一次空難。德國漢莎公司的一架波音747飛機，在飛近墨西哥城的同時，也在向一架墨西哥航空公司的空中巴士靠近。在最後一刻，漢莎飛機的駕駛員，聽從機上的自動防撞警告系統的指示，駕駛飛機上升，雖然當地的地面導航人員，要求他下降。兩架飛機，擦肩而過，相隔只有30米。

在和複雜的技術打交道的時候，負責操作的人，往往必須在短短的幾秒鐘之內，做出決定。此時，在人的理智，和自動安全系統之間，不斷會發生衝突現象。這種情況，即可以發生在一架飛機的駕駛艙裡，也可以發生在核電站的控制台上，亦或是發生在手術室裡。

假如人在和機器的配合中失誤，便可以導致災難的發生，不久前，發生在德國波登湖畔兩機相撞的空難事件，就是一例。當時，一架俄羅斯的圖－154飛機上的自動防撞警告系統，要求駕駛員上升。幾秒鐘之後，地面導航員，卻發出下降的命令。碰撞前11秒，圖－154飛機的駕駛員，還在緊張地尋找正要撞上來的波音飛機，並且大聲叫喊：「他媽的，它在哪兒？」1.5秒鐘之後，圖－154飛機上的防撞系統要求駕駛員，加快上升速度。可以想像，當時的狀況，是再混亂不過了：上升，下降，上升。兩架飛機的駕駛員，沒有一個知道，另一架飛機在哪裡。

風險環境中人的工作與行為方式

並不是從波登湖畔的那次空難事件之後，而是從早幾年開始，科學家們也對人在風險很大的環境中，如何工作的問題感興趣。其關鍵問題是，如何訓練一個團隊，即便是在高度緊張的情況下，依然能夠最佳地相互溝通？

柏林的語言學家克裡夫卡所進行的一項研究，表明了預見性的工作思考方式，在此起著多麼重要的作用。他的項目，是戴姆勒－賓士基金會1999年開始資助的一個科研計劃中的一部分。該計劃名為「團隊在高度風險環境中的相互影響」。為此，克裡夫卡請飛行員們，在模擬飛行器中，做高度風險的飛行動作。

一開始，他只是想瞭解，合作好的機組和合作不好的機組之間有什麼區別。結果表明，在飛行效果不好的機組裡，罵街的情況更多。而在合作好的機組裡，駕駛員和副駕駛員的交談，更具策略性。他們也會更頻繁地相互預告，他們下一步準備做什麼。不久前，德國心理學會在柏林舉行年會。克裡夫卡在會上介紹了他的上述研究結果。

是「認為失誤」還是「認為無助」？

在波登湖畔的飛機碰撞事故中，所有人，都對整個情況，失去了控制。關鍵性的訊息，均來自計算機，無論是飛機上的也好，還是地面的安全導航系統也好。對這次嚴重事故的分析結果，看上去好像是再清楚不過了：「人為失誤。」這句話，幾乎已經成為一個標準回答了。每當飛機墜毀，或者當某一故障，導致了核電站的處境危險，或者是當某位病人在手術過程中，由於決策錯誤而死亡時，大部分情況下的結論都是，原因在於「人為失誤」。

就飛行事故而言，大約四分之三，都算在人為失誤的頭上。而與此同時，整個的發展趨勢卻是自動化程度越來越高，使得人的自由操作餘地越來越小。而在此，恰恰又是人，必須要和這些高科技系統打交道。說穿了，是不是我們已經技術化過度了呢？

點機滑鼠久了，人也變得鼠目寸光

在德國核反應堆安全協會的資料庫裡，記錄了大約5000例發生在德國核反應堆裡的故障。這家協會從中挑選了232例所謂「帶有人為失誤因素的事件」，進行仔細研究。他們發現，在其中10％的情況下，有關人員之間的溝通出現問題，是「導致事故發生的重要因素」。這篇報告推論說：「假如操作任務和溝通任務發生矛盾的話，便會出現溝通問題。」用明白話來說，就是假如一個人需要花過多的注意力，監看顯示在許多小屏幕上的不同程序的話，他就很難再注意到他的同事們了。

現在，越來越多的控制程序，是建立在Windows，或者是類似的作業系統上的。人們的眼睛，盯著不同的視窗，每個操作菜單下，又列著許多子菜單。為了得到相應的訊息，人們得一層層地點擊下去，以致對所有其它東西，失去了概念，只留下狹窄的隧道式目光。「自動化程度越高，就越危險」，慕尼黑工大的斯特萊特這樣總結道。這位學者，目前在布魯塞爾參與「歐洲控制」下屬的飛行安全部的工作。在此之前，他研究的，是核電站的安全問題。他告知：「自動系統就像一個機器人，一旦運轉起來，便不可阻擋。」假如發生錯誤，後果便不堪設想，正是因為人已經影響不了了。

除了有預見性的思考和工作方式以外，領導能力對能否順利地渡過關鍵時刻看來起著決定性作用。蘇黎士工大的克拉姆普弗，在心理學年會上解釋道，創過一道飛行難關之後，雖然參與行動的駕駛員，往往都會抱怨太緊張了，但是，在這位女學者的眼裡，這種抱怨，卻具有積極、正面的意義，因為人這次沒有被束縛住手腳，而是也行使了他的自主權。

美國：每年12萬名病人因「人為失誤」受損害

同樣重要的一點是，對失誤，獲得一種新的認識。首先是不要再把責難的眼光集中對准當事人，因為某個人出錯，很少是出於他個人獨自的原因。在大部分情況下，是和他周圍的工作環境，密切相關的。人們如果想研究已發生事故的過程，吸取教訓，以避免悲劇重演的話，「人為失誤」這個觀念，只會影響人們分析的眼光和態度。

試想，哪一位被劃入失敗者行列的人，還願意談他的錯誤，或者談他同事的錯誤呢？而瞭解錯誤，接受教訓，卻是極其必要的。一項研究表明，單單是在美國的醫院裡，每年就有12萬名病人，由於人為失誤而受到損害。而恰恰是在等級分明的醫學界，醫生們對一次失誤後，前途毀滅的恐懼很大。因此，情況棘手時，他們當然情願閉口不談，明哲保身。瑞士巴塞爾市的省立醫院主治醫生、麻醉專家塞德格，則轉被動為主動。他說道：「我每天都會犯錯。相信我們每個人，其實都是這樣。我們必須培養一種新的意識，新的風氣。不再把失誤，看作是負面的、不好的東西，而是一種大家都可以從中學習的東西，賦予失誤以積極的含意。」

因此，從1995年開始，瑞士這家省醫院，不光是在手術室裡進行手術，同時也在另一個練習中心，模擬手術。在練習中心接受手術的，是一個由美國國家航天局研製的真人模型。醫生們可以在那裡模擬膽切除手術，也可以模擬動脈植換手術等等。血淋淋的動物內髒，為模擬演習帶來一些真實感。在模擬手術過程中，他們可以有針對性地控制血壓、心跳頻率、體溫、呼吸情況等等。甚至於像心率不齊這樣的症狀，也可予以模擬。今年年初，他們又給這台手術模擬器，補充了麻醉模擬部分。這樣一來，塞德格就可以和他的手術小組一起，演習整個手術過程。因為這是在模擬器上做手術，不是在真的病人身上，所以，手術人員承認失誤的勇氣，也就大些。

練習中心的演習原則是：「不責怪」。也就是說，不進行批評譴責。塞德格強調說：「我們關鍵是想瞭解，什麼樣的失誤，是怎樣發生的，而不是想知道，是哪一位失的誤。」這位醫生介紹道，他們的演習經驗表明，在大部分情況下，發生的，都是系統性失誤。從統計角度而言，這些失誤，是早晚都必定會發生的。但假如這樣的失誤，在實際中確實發生的話，人們往往都是追究手術醫生的責任，而不是系統的責任。塞德格抱怨道，大部分的醫療軟體和器材，都是技術人員獨自設計開發的，沒有征詢後來要實際使用這些器材的醫生們的意見。

系統應留給人多少反應時間？

對克服緊張情況，起關鍵作用的一點，是一個系統具備多大的機動性，也就是說，留給人們多長的反應時間。核電站大約是30分鐘；飛機則是幾秒鐘到幾分鐘。鑑於這樣短暫的反應時間，「人為失誤」，其實是很難和「有罪」等同起來的。